“Última cama”: cómo son los protocolos que deberán seguir los médicos en Argentina si colapsa el sistema de salud

“Last bed”: what are the protocols to be followed by doctors in Argentina if the health system collapses.

Son criterios regulados por las autoridades sanitarias para enfrentar la dramática definición de a quién asistir con respirador y a quién relegar. Qué deben analizar los Comités de Ética para decidir. La experiencia europea en la primera ola del año pasado.

En caso de que dos o más enfermos al mismo tiempo necesiten ser internados en terapia intensiva y exista, por ejemplo, una sola cama, los hospitales deberán resolver. Minuto a minuto, a través de sus Comité de Ética, tendrán que seleccionar que paciente la recibirá primero y quién será relagado. El dramatismo que se vive en los centros de salud del conurbano bonaerense y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ya genera debates y planteos de principios morales entre los profesionales que, como ya ocurrió en otros países, deberán caminar por la fina línea de decidir a quién se le brinda los escasos recursos terapéuticos que le pueden salvar la vida y a quién no.

“El problema no es elegir a qué paciente salvar, sino después no tener culpa. Ese es el límite de la ética”, planteó, con pesadumbre, un prestigioso intensivista que observa con angustia las dos únicas camas, de 10, que le quedan en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) que dirige desde hace 12 años.

Con la frialdad que se le reconoce a los médicos por lidiar a diario con los padecimientos que se transitan en una unidad de terapia, cuando las preguntas requieren un mayor grado de precisión, el mismo especialista responde: “El principal indicador para no asignarle a un paciente los recursos críticos disponibles y a otros sí es, primero, la certeza de la cercanía del óbito (fallecimiento)”.

La definición choca con una intensidad traumática. Y surge en momentos en que los sistemas de salud públicos y privados del AMBA (Área Metropolitana de Buenos Aires) empiezan a tocar sus límites.

En teoría, en cada hospital porteño y de la provincia de Buenos Aires hay protocolos que reciben distintos nombres, como el de “última cama”, que deben seguir los profesionales de la salud en situaciones límites, como la que se puede desatar si la segunda ola de contagios y hospitalizaciones por coronavirus no empieza a ceder.

El protocolo vigente.

En algunos centros de salud, esas normas están escritas. En otros no, pero toman como marco general las recomendaciones realizadas por el Comité de Ética y Derechos Humanos en Pandemia COVID-19. Se trata de un organismo autónomo, creado por la resolución 1092 del Ministerio de Salud de la Nación, del 23 de junio del 2020, elaborado a instancia del entonces responsable del área, Ginés González García.

Las recomendaciones están basadas en certezas científicas, pero también aborda cuestiones morales y éticas. Describe criterios, por ejemplo, de “respeto igualitario” y de “no discriminación” para los pacientes en igual oportunidad de sobrevida. Es decir que no se debería decidir si a un paciente se le asigna o no un respirador por su raza, credo, condición sexual o social, entre otras.

Los profesionales de la salud se enfrentan en estas horas a un laberinto estudiado en los libros y al que ninguno espera enfrentar. Los recursos ante la segunda ola de coronavirus, que en las últimas 24 horas se cobró 557 vidas, son finitos, hay determinadas plazas de terapia intensiva operativas y una cantidad definida de respiradores mecánicos, pero al mismo tiempo circunstancias infinitas para resolver en un breve lapso.

La ferocidad de esa realidad, está marcada por los informes periódicos que el gobernador bonaerense, Axel Kicillof, recibe de Daniel Gollan, su ministro de Salud.

El informe que disparó las alarmas fue el del miércoles. Revelaba la saturación en el sistema de salud público y privado, que llegaban al extremo de no tener camas para atender los casos más graves y forzar derivaciones a otras jurisdicciones, un trámite que podía demorar horas, o días, a pesar de la urgencia. Hay municipios que tienen sus terapias intensivas colapsadas. El nivel de ocupación supera el 93 por ciento. La situación en clínicas y sanatorios es peor, fluctúan entre el 95 y el 100 por ciento.

Alerta y cumbre urgente.

El riesgo de colapso sanitario empujó a que ayer, y fuera de agenda, el presidente Alberto Fernández y el gobernador bonaerense se reunieran durante dos horas y media en la Casa Rosada para analizar la situación por el COVID-19 en la provincia de Buenos Aires. En particular, evaluaron medidas de emergencia para ampliar la cantidad de camas en hospitales ante la preocupación por el posible desborde del sistema de salud bonaerense.

“No hay un protocolo escrito ni definido para esta situación, y a la que podemos llamar, la del ‘último respirador’. Lo que prima en todos los hospitales es el criterio médico. Llegada a esa situación extrema, el médico de acuerdo a su experiencia y criterio, y dentro del Comité de Ética, dirá lo que ninguno de nosotros quiere decir: ‘Este paciente tiene más posibilidades de andar bien, y este menos posibilidades. El respirador es para este enfermo y no para este otro’. Una situación que a los médicos de la Argentina todavía no nos tocó enfrentar, y que espero que no nos toque”, reflexiona ante este medio, Jorge Gilardi, Presidente de la Asociación de Médicos Municipales y médico del Hospital Piñero.

Su criterio va en consonancia con lo que también está previsto en la provincia de Buenos Aires. “Se le otorga el recurso escaso al paciente que, si lo utiliza, tiene más posibilidades de sobrevivir”, explica a Infobae una de las asesoras jurídicas del ministro Gollan y profundiza: “Cuando en Europa ocurrió el colapso sanitario, cada vez que se liberaba un respirador, se emitieron diferentes protocolos, con variables de criterios como scores de mortalidad, características de pacientes al ingreso, que asignan un puntaje que predice o estima qué chances tiene cada paciente de sobrevivir, para ver a quién se le asignaba el respirador que quedaba. De eso se tratan los ‘Protocolos de última cama’, o ‘Protocolo de prioridad de cama crítica’, entre otros nombres y variantes”.

La funcionaria, también le asegura a este medio que “por lo general cada institución tiene su propio protocolo porque no tienen un marco legal específico, por eso cada hospital tiene el propio, y son de manejo interno” .

“En situaciones extremas, si se presentara un gran número de personas con similares probabilidades de beneficiarse por el ingreso a cuidados intensivos, la elección aleatoria (al azar) sería el proceso más justo. El criterio “primer llegado, primer ingresado” debería ser el aplicado, sostiene el protocolo bioético del ministerio de Salud.

La experiencia europea.

La asesora jurídica del ministerio de Salud bonaerense, cuando hablaba de Europa, se refería, por ejemplo, a que en la Lombardía italiana, donde el sistema de salud estalló en los primeros meses de la pandemia, los doctores trataron de utilizar la guía publicada por el gobierno el 6 de marzo de 2020.

Estaba pensada exclusivamente para operar en un contexto de catástrofe y hacía hincapié en la necesidad de considerar la edad de aquellos pacientes internados en unidades de terapia intensiva, siempre que no hubiera lugar para todos.

El argumento central detrás de ese precepto es que las personas jóvenes tienen mayores probabilidades de sobrevivir a un tratamiento invasivo como una intubación, además de una mayor expectativa de vida. De modo que priorizarlas permitiría salvar más vidas, que es siempre el objetivo primordial.

Pero la edad por sí sola no alcanza como criterio. Porque un paciente más joven puede tener una afección crónica que reduzca sus perspectivas de sobrevida. Por otro lado, tampoco tendría sentido darle un respirador a alguien que tiene un cuadro menos severo sólo porque tenga menos años.

La edad es decisiva sólo si las dos personas internadas tienen el mismo riesgo de muerte en caso de no ser atendidas, y la más joven tiene una base de salud que le permitiría vivir más años en caso de recuperarse.

En España, que también pasó por semanas de máximo estrés durante la primera ola, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) publicó en marzo de 2020 una guía ética para orientar a los médicos. La premisa básica es “priorizar la mayor esperanza de vida”, pero aclara: “con calidad”.

El documento sostiene que “se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada”. Y agrega: “Es importante señalar que la edad cronológica no debería ser el único elemento a considerar en las estrategias de asignación”. Nuevamente, lo que se busca es, ante igual riesgo de muerte, elegir al paciente que tiene mayores probabilidad de vivir más años en las mejores condiciones posibles.

En Estados Unidos, cuando se produjeron los primeros brotes de COVID-19, los estados más afectados apelaron inicialmente a protocolos previos a la pandemia, que ya daban algunas recomendaciones sobre cómo actuar ante una catástrofe. En algunas jurisdicciones estaba muy presente la idea de tener en cuenta que los años potenciales de sobrevida de los pacientes fueran con la mayor calidad posible.

En un intento de contribuir a la unificación de criterios a nivel mundial, un grupo de médicos y académicos de distintos países presentó el 23 de marzo de 2020 una serie de lineamientos fundamentales que deberían ser tenidos en cuenta. El documento, titulado “Asignación justa de recursos médicos escasos en tiempos de COVID-19”, fue publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM).

El eje central es el mismo que está vigente en los principales países: si no hay respiradores para todos, entre los pacientes que se encuentren severamente enfermos, habría que darles prioridad a los que sean más jóvenes y tengan menores afecciones de salud preexistentes. “La principal consideración es maximizar los beneficios en términos del número de vidas salvadas y del número de años de vida salvados”, sostienen los autores de la guía.

Las recomendaciones del Ministerio de Salud.

Un puñado de párrafos resumen de manera criteriosa las recomendaciones realizadas por el Comité de Ética y Derechos Humanos en Pandemia COVID-19 convocado por el ex ministro González García y que reunió a profesionales de la salud de todo el país, pero también a filósofos como a Diana Cohen Agrest.

La serie de documentos, que son la base de los protocolos de bioética de hospitales bonaerenses y de la Ciudad de Buenos Aires, se terminaron de plasmar en las recomendaciones publicadas en agosto del año pasado bajo el título de ”COVID- 19 Ética en las Asignaciones de Recursos Limitados en Cuidados Críticos por la Situación de Pandemia”.

Dos párrafos destacan entre las 13 carillas:

“Dada la preeminencia en un estado de emergencia, todos los recursos tanto del subsector público, del privado y de obras sociales deben estar disponibles para toda persona que requiera atención de su salud en el territorio argentino, debiendo su asignación responder a criterios clínicos fundados en evidencia científica, a partir de la posibilidad de recuperación al estado de salud anterior al comienzo de la enfermedad actual”.

El segundo, también orienta a los profesionales de la salud a qué medidas deberían adoptar si terminan de saturar las terapias intensivas de los hospitales públicos y los efectores privados ante la segunda ola de coronavirus:

“En situaciones extremas, si se presentara un gran número de personas con similares probabilidades de beneficiarse por el ingreso a cuidados intensivos frente a la disponibilidad de un único recurso, lo que sería extremadamente excepcional, la elección aleatoria (al azar) sería el proceso más justo. El criterio ‘primer llegado, primer ingresado’ debería ser el aplicado”.

Sea cual fuese la situación de urgencia por la que un médico debe decidir si salva una vida en desmedro de otra, el protocolo aconseja que deben ser los Comité de Ética de cada institución los que deberán tomar la decisión final y que el seguimiento del paciente lo debe realizar un facultativo que no intervino en la definición.

De esta manera, el peso por decidir quién vive o quién muere no debería pasar por los médicos intensivistas que tratan a los pacientes. Según esas recomendaciones los criterios para guiar un proceso de toma de decisiones con enfoque de derechos humanos deberían ser:

-”Criterio de mayor bien o maximización de los beneficios. Exige asignar bienes u oportunidades limitadas a quienes más puedan beneficiarse por recibirlas. En el ámbito clínico, este principio se traduce en el deber de asignar los recursos escasos a quienes tengan mayor posibilidad clínica de beneficiarse por recibirlos. Es decir, aquellas indicaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible respecto a la probabilidad de éxito, con una intervención médica determinada, en un paciente específico. Este será el principal indicador para la asignación de recursos críticos disponibles que debe regirse por la proporcionalidad terapéutica”.

-”Criterio de respeto igualitario. Cada persona es igualmente valiosa. Las decisiones de cuidado y tratamiento deberían basarse en la necesidad médica. Los pacientes con síntomas o problemas de salud similares deben recibir igual cuidado y tratamiento.”

-”Criterio de no discriminación: ningún paciente será pospuesto en la atención por razones que no sean estrictamente médicas, esto es edad, género, condición social, clase, religión, etnia, o cualquier otra característica relativa a su condición o lugar en la sociedad”.

Dentro de los denominados “lineamientos éticos y su aplicación en la toma de decisiones en la asignación de recursos a pacientes que requieren cuidados críticos”, el documento destaca que:

-”Toda vida humana, independientemente de su edad, género, religión, nacionalidad, afiliación política, estado socioeconómico, discapacidad, es considerada igualmente valiosa. En consecuencia, no se debería priorizar a personas en su acceso a cuidados críticos por criterios relacionados a edad, género, clase social, etnia, valor social, discapacidad, rol social ni ningún otro criterio no médico”.

-”El deber general de todas las personas trabajadoras de salud es optimizar la calidad de vida y minimizar el dolor y el sufrimiento de los pacientes. Este deber de cuidado aplica en cualquier decisión que requiera la asignación de recursos limitados de salud y es aplicable a todos los pacientes. Todos los usuarios del sistema deben tener acceso a cuidados paliativos, en particular los pacientes gravemente enfermos que no sean candidatos a tratamientos invasivos debido al sistema de asignación (o egresados de las Unidad de Cuidados Intensivos por retiro de soporte vital/limitación del esfuerzo terapéutico), deben beneficiarse de la atención o cuidados paliativos”.

Entre otros puntos destacados, se hace hincapié en que: “Los pacientes que no sean admitidos en una unidad de cuidados intensivos por falta de recursos recibirán la atención médica disponible en el nivel subsiguiente de complejidad acorde a según lo requiera la situación clínica de cada paciente y las medidas de cuidado correspondientes”.

El protocolo también aconseja: “Conformar un listado de personas que se decide no ingresar donde se registren quiénes han participado de la toma de decisiones para no ingresarla y los motivos por los que la persona no fue admitida”.

Nuevo escenario.

Las medidas que en estos momentos analizan en La Plata y en la Casa Rosada para no llegar al colapso sanitario en el AMBA, y sobre todo en el conurbano bonaerense, son a contra reloj y buscan evitar que se tengan que utilizar las recomendaciones de los Comité de Ética para decidir sobre la vida de los pacientes.

“En situación de pandemia priman los principios de la salud pública, lo cual implica un balance con el bienestar y el derecho de las personas a su salud integral. Los costos de la pandemia no sólo deben mensurarse en cantidad de vidas que se pierden sino también en la calidad de esas pérdidas y los costos de humanidad para quienes sobrevivan y su entorno afectivo”, escribieron los especialistas del Comité de Ética y Derechos Humanos en sus recomendaciones al ministerio de Salud de la Nación y quizás de eso se trate.